EBM 2000 plus -
Der einheitlicher Bewertungsmaßstab mit kommt zum 01. April 2005
Zielsetzungen:
Ziele der Reform des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sind vorrangig die Verbesserung
von Qualität und Wirtschaftlichkeit im ambulanten Bereich, die
Sicherung einer kostengünstigen Leistungserbringung
sowie die Beseitigung von Anreizen zur Erbringung nicht wirksamer oder
nicht wirtschaftlicher Leistungen.
Durch die Kalkulation von Euro-Preisen je Leistung aufgrund fundierter
betriebswirtschaftlicher Daten wird ein hoher Grad an Transparenz
erreicht. Arztlohn und unternehmerisches Risiko sowie Praxiskosten
werden abgebildet. Definierte Leistungskataloge für jede Arztgruppe ermöglichen
eine differenzierte Kalkulation.
Durch die betriebswirtschaftliche Leistungsbewertung getrennt nach
Arztleistung über den kalkulatorischen Arztlohn und Technikleistung über
das Kostenumlageverfahren kann eine leistungsgerechte Entlohnung der ärztlichen
Arbeit erfolgen. Der Wert einer Leistung wird in den Wert des ärztlichen
Leistungsanteils (AL) und den Wert des technischen Leistungsanteils (LT)
unterteilt. Damit ergibt sich die Berechnung als Produkt aus Kostensatz
x Zeitbedarf.
Struktur:
Der neue EBM2000plus kann in folgende Struktur untergliedert werden:
· Arztgruppenübergreifende
allgemeine Leistungen (allgemeine Leistungen)
· Arztgruppenspezifische
Leistungen (hausärztlicher und fachärztlicher Versorgungsbereich)
· Arztgruppenübergreifende
spezielle Leistungen (spezielle Versorgungsbereiche)
· Pauschalerstattungen
Die Leistungen sind in
mehrere Komplexe unterteilbar:
·
Ordinationskomplex ( einmal im Quartal mit 3stufiger
Altersgewichtung)
· Konsultationskomplex (für
Folgekontakte)
· Behandlung, Gespräch (
zeitgebunden mit gleicher Bewertung für alle Arztgruppen sowie
Betreuungsleistungen nur in der hausärztlichen Versorgung )
· Diagnostik und Therapie (
in Form von Einzelleistungen oder Komplexen, differenziert nach
Qualifikation)
Ein Komplex setzt sich aus einem obligaten und eventuell zusätzlich aus
einem fakultativen Teil zusammen.
Um einen Komplex abrechnen zu können, müssen grundsätzlich alle
aufgeführten Leistungen durch den Arzt erbracht werden können. Der
obligate Teil muss, um abgerechnet werden zu können, vollständig
erbracht sein.
Grundlagen der Kalkulation:
Für die Kalkulation wurde von folgenden Voraussetzungen ausgegangen:
· Kalkulatorisches
Arztgehalt: 112.187 €
· Jahresarbeitszeit: 151.140
Minuten (55 Std. pro Woche)
· Kompensation für
Nebenpflichten: 85 % Produktivität
· Kalkulatorischer Wert je
Arztminute: 0,87 €
Bei der Leistungserbringung werden im EBM 2000 plus unter anderem der
Zeitbedarf der Leistungserbringung durch den Arzt und in der jeweiligen
Kostenstelle, eine gegebenenfalls notwendige Assistenz der
Leistungserbringung sowie der Ort der Leistungserbringung (in Form der
Kostenstelle) und die Investitions- und Folgekosten am Ort der
Leistungserbringung berücksichtigt.
Mengensteuerung /
Regelleistungsvolumen:
Der EBM 2000plus tritt gemeinsam mit einem Konzept zur Mengensteuerung
in Kraft. Dabei wird die Mengensteuerung mit der
Regelleistungsvolumen-Systematik verbunden.
Die Zielsetzung der Regelleistungsvolumen besteht darin, einer übermäßigen
Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenzutreten. Dazu
werden arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt, bis zu denen
erbrachten Leistungen einer Praxis mit festen Punktwerten zu vergüten
sind (Regelleistungsvolumen). Werden diese Grenzen überschritten, so
wird gemäß dem Honorarverteilungsmaßstab die überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten (floatenden) Punktwerten vergütet.
Zur Mengensteuerung werden arztgruppenspezifische Töpfe im Rahmen
der Honorarverteilung benötigt. Vorgaben zur Ermittlung dieser Topfgröße
wurden auf Bundesebene gemacht
Das Regelleistungsvolumen einer Praxis wird nach folgender Formel
ermittelt:
RLV(Praxis) = Fallpunktzahl (Arztgruppe) x Fallzahl (Praxis)
Bei der Fallzahl ist zu berücksichtigen, dass kleine Praxen ein
niedriges Regelleistungsvolumen und große Praxen ein höheres
Regelleistungsvolumen haben. Bei der Ausweitung der Fallzahl einer über
150% Arztpraxis im Vergleich zur Arztgruppe, wird die anzurechnende
arztgruppenspezifische RLV-Fallpunktzahl der über diese Grenze
hinausgehenden Fälle um 25% gemindert. Bei einer Überschreitung des
Arztgruppendurchschnittes von 200%, wird jeder über diese
Fallzahlobergrenze gehende Fall nur noch mit dem floatenden Punktwert
bezahlt.
Des weiteren bestehen landesspezifische Regelungen, um die Ausweitung
der Fallzahl in den einzelnen Praxen zu begrenzen.
Plausibilitätsprüfung:
Bei der Plausibilitätsprüfung
handelt es sich um ein Verfahren, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter
Kriterien und vergleichender Betrachtungen die rechtliche
Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechungen vermutet werden kann.
Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind zum Beispiel
Abrechnungsauffälligkeiten. Abrechnungshäufigkeiten sind Indizien (zum
Beispiel Art und Umfang der abgerechneten Leistungen), die vermuten
lassen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung zugrunde liegt.
Ergeben die Plausibilitätsprüfungen Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten,
so werden weitere Prüfungen durchgeführt. Die weiteren Überprüfungen
haben zum Ziel, mit Hilfe ergänzender Sachverhalte und Bewertungen
festzustellen, ob gegen die Ordnungsmäßigkeit verstoßen worden ist
oder nicht. Im Rahmen der Prüfungen sind selbstverständlich auch die
Umstände zu prüfen, die Abrechnungshäufigkeiten zugunsten des Arztes
erklären lassen.